Žiadateľ (žiadateľ alebo jeho splnomocnený zástupca):
meno (názov firmy): ...................................................................................  IČO:........................
adresa (sídlo): .............................................................................................. PSČ: .......................
kontakt (tel. č., e-mail): ................................................................................................................

                                 Obecný úrad Ďurkov 
                     Hlavná 274/38
                       044 19 Ďurkov

                                                                  v Ďurkove, dňa .........................
Vec:
Žiadosť o určenie súpisného a orientačného čísla a zápis do registra adries
V súlade s vyhláškou č. 31/2003 Z. z., ktorou sa ustanovujú podrobnosti o označovaní ulíc a iných verejných priestranstiev a o číslovaní stavieb v znení neskorších predpisov, vyhláškou č. 141/2015 Z. z., ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška č. 31/2003 Z. z., zákonom č. 125/2015 o registri adries a o zmene a doplnení niektorých zákonov a vyhláškou č. 142/2015 Z. z., ktorou sa vykonáva zákon č. 125/2015 Z. z. Vás žiadam o určenie súpisného a orientačného čísla a zápis do registra adries na stavbu
názov stavby: ..............................................................................................................................
druh stavby: ..................................................................................................................................
ktorá sa nachádza na ulici: ...........................................................................................................
katastrálne územie: ............................................................................ (Ďurkov)
parcela číslo: ................................................................................................................................
stavba bola ukončená dňa: ...........................................................................................................
na stavbu bolo vydané kolaudačné rozhodnutie číslo: .................................................................
zo dňa: ................................................................  právoplatné dňa: ............................................

Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov.

VYHLÁSENIE: 
Vyhlasujem, že vyššie uvedené údaje sú pravdivé.

	............................................................	meno a podpis žiadateľa
	(štatutárneho zástupcu)
	(odtlačok pečiatky)
Prílohy:
1.	kolaudačné rozhodnutie
2.	splnomocnenie na zastupovanie (ak žiadosť podáva žiadateľ prostredníctvom svojho zástupcu, ak žiadosť nepodáva vlastník stavby)
3.	geometrický plán (pri novostavbe, prístavbe)
4.	snímka z katastrálnej mapy (ak je stavba zakreslená v operáte katastra)
5.	doklad o vzťahu k pozemku (list vlastníctva, nájomná zmluva, ...)
6.	potvrdenie o okruhu dedičov a úmrtný list (v prípade, že stavebník/vlastník stavby zomrel)
7.	zameranie adresného bodu v zmysle zákona č. 125/2015 Z. z. o registri adries a o zmene a doplnení niektorých zákonov
8.	údaj o tom, či sa v budove nachádzajú byty, a údaje o číslach bytov a podlažiach, na ktorých sa byty nachádzajú, podlahová plocha bytov, počet izieb v jednotlivých bytoch (v rodinných, bytových aj polyfunkčných stavbách)

Žiadosť o určenie súpisného a orientačného čísla sa podáva písomne.